2019 年 11 月 20 日 10 时 06 分，庆阳聚龙房地产开发有限公司（以下简称庆阳聚龙房地产公司）开发的庆阳市西峰区悦湖公馆项目 2#楼建筑工地，
事故的直接原因是：塔机下回转部分与塔身第八节标准节连接处8个螺栓只安装了5个，东侧 4个连接螺栓只有两个螺栓有效连接， 西侧1个连接螺栓无螺母、连接失效 。同时， 顶升套架与回转机构下支座四角耳板未采用销轴可靠连接。在此工况下，起重臂由南向西旋转至 1#楼东南角处，受已建建筑物外架影响无法通过（经事故现场实地测量，该塔机中心至已建建筑物外架距离为 56.4m，实测塔吊起重臂最前端至塔吊中心点距离为 57.32m，因此塔吊回转半径大于工地现场实测距离 0.92m），受到外力作用（反向作用力），导致起重臂上仰，产生的倾覆力矩大于平衡力矩， 造成塔机上部整体向后翻转倾覆。
简单点说，就是图省事螺栓少装点，然后塔吊位置设计不合理，大臂回转时候能碰到外架，反向力作用，然后倒了......
项目监理工程师何天昭，对该起事故发生负有直接监理责任，在监理工作中违反有关安全管理的规定，造成严重后果，涉嫌重大责任事故犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任；建议由庆阳市住建局依据《建设工程安全生产管理条例》 第五十八条规定，负责协调注册机构吊销其注册监理工程师注册执业证书，终身不予注册。
庆阳聚龙房地产公司总经理、工程部负责人、 悦湖公馆项目甲方代表李小刚，涉嫌重大责任事故犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
陕西豪胜劳务公司第一项目部经理，悦湖公馆 项目劳务工程承包人许尔强，，涉嫌重大责任事故犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
2019 年 11 月 20 日 10 时 06 分，庆阳聚龙房地产开发有限公司（以下简称庆阳聚龙房地产公司）开发的庆阳市西峰区悦湖公馆项目 2#楼建筑工地，发生一起塔式起重机（以下简称塔机）在安装过程中倒塌造成3人死亡的较大起重伤害事故，直接经济损失 60 万元。
事故发生后，省委省政府、市委市政府主要领导、分管领导高度重视，先后就做好应急救援、善后处置和事故调查工作做出重要批示。西峰区政府、市政府相继启动应急预案，市应急局、市住建局、西峰区政府等单位有关负责同志第一时间赶赴事故现场，指导事故救援、伤者救治、善后处置和家属安抚工作，并迅速展开事故调查。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规，11 月 21 日，市政府成立了由市应急局、市住建局、市公安局、市总工会、市市场监管局、市自然资源局、市人社局、市建管局、西峰区政府相关负责人和工作人员为成员的西峰区“11·20”较大起重伤害事故调查组，并邀请市检察院派员参与调查工作。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合 分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以 及事故防范措施。
2019 年 11 月 19 日上午，塔机安装负责人赵彦雄组织将 QTZ63 塔机运入悦湖公馆项目 2#楼基坑。14 时，赵彦雄雇佣曹 保平、李军峰、孙永喜 3 人进行塔机安装。22 时，塔机基础、8个标准节和套架、回转机构总承、塔帽、平衡臂和配重安装到位。
11 月 20 日 9 时 40 分，赵彦雄、曹保平、孙永喜登上塔机平台，开始塔机套架顶升准备工作。9 时 45 分，李军峰登上塔机，孙永喜在驾驶室操作塔机转动，打算将位于东南方向的起重臂向东旋转止正北方向（与标准节引进平台方向一致）。转至正东方向时，因长兴园小区三层裙楼楼顶“庆阳市职业培训学校” 广告牌阻挡，停止转动起重臂。10 时 04 分，塔机起重臂由东向南至西旋转，打算转至正北方向。10 时 06 分，当起重臂转至西侧偏南时，起重臂向上仰起，平衡臂下降。此时，在平衡臂上作业的赵彦雄、曹保平、李军峰三人急速向塔身标准节爬梯方向逃 离。10 时 06 分 30 秒，平衡臂配重块坠落与塔身发生碰撞，赵彦雄、曹保平坠落至塔机基础地面，孙永喜被夹在已变形的驾驶室内，李军峰从已倾翻的回转转盘内甩出，落在基坑东侧上沿平台。起重臂翻转 180°砸到施工现场东侧围墙外“农家骨汤饸饹面 面馆”平顶房及长兴园小区三层裙楼女儿墙，造成平顶房屋面一 块预制板塌落及长兴园小区裙楼女儿墙受损，“农家骨汤饸饹面面馆”内正在做饭的梁会英受伤。
事故发生后，陕西豪胜建筑劳务有限公司（以下简称陕西豪 胜劳务公司）安全员范永青立即拨打 120、119 救援电话，现场 正在开会的管理人员立即开展救援。随后，120、119 救援人员 到达现场开展救援，西峰区政府及应急局、公安局、消防救援等 单位人员相继到达事故现场，在西峰区政府的组织协调下开展救 援工作。市委市政府收到事故报告后，主要领导、分管领导立即 作出批示，要求应急、住建等单位赶赴现场组织救援，全力开展 伤者救治。市应急局、市住建局负责同志及时赶赴事故现场指导 救援和善后处理工作。梁会英由陕西豪胜劳务公司现场人员送往 庆阳市第一人民医院进行医治。李军锋、曹保平、赵彦雄三人先 后由 120 救护车送往庆阳市第二人民医院救治。曹保平因伤势过 重，经抢救无效死亡。赵彦雄由庆阳市第二人民医院转院到庆阳 市第一人民医院，经抢救无效死亡。孙永喜被救援人员从塔机驾 驶室内救出后送往庆阳市第二人民医院，经抢救无效死亡。李军 锋确诊为腰椎骨折，在庆阳市第二人民医院治疗。
事故塔机设备型号为 QTZ63，济南圆鑫机械制造有限公司生产，出厂日期为 2011 年 11 月，所有人为施团龙，该塔机委托 庆阳中璟机械设备租赁有限公司对外租赁，由该公司实际控制人 赵彦雄负责塔机拆装和日常管理。
2019 年7 月，施团龙经人介绍与陕西豪胜劳务公司劳务队长 岳斌商议塔机租赁事宜，口头约定租赁该塔机。11 月 18 日，岳斌通知塔机进场安装。11 月 19 日，赵彦雄组织将 QTZ63 塔机 运入悦湖公馆项目 2#楼基坑并组织安装。
悦湖公馆项目于 2019 年 3 月 2 日动土建设，3 月 10 日前进 行表面清理，4 月 23 前进行土方开挖和临设搭建，4 月 25 日基 础旋挖钻机进场。一区为 1#、3#、5#楼和 1-3 车库、3-5 车库，5 月 2 日至 7 月 13 日进行 DDC 桩施工，7 月 5 日至 8 月 12 日进 行 CFG 桩施工，7 月 21 日至 11 月 20 日进行基础及主体施工。二区为 2#、4#、6#楼和 2-4 车库、4-6 车库、中路车库，9 月 4 日 至 11 月 20 日进行 DDC 桩施工，10 月 19 日至 11 月 14 日进行 2#、4#楼 CFG 桩施工，10 月 29 日至 11 月 20 日进行 2#、4#楼基 础及主体施工。截至事故发生当日，悦湖公馆项目一区 1#楼主体 已完成 6 层，3#楼主体已完成 13 层，5#楼主体已完成 7 层；二 区 2#楼已完成地基施工，4#楼正在进行基础钢筋绑扎，6#楼正在 进行地基基础施工。
2018 年 9 月 27 日至 10 月 10 日，庆阳聚龙房地产公司参加 国有建设用地使用权挂牌出让活动，竞得地块编号为“西峰 00128”的国有建设用地使用权，出让面积 26783.55 平方米，成 交价为人民币 4824 万元。2019 年 3 月 20 日，庆阳市自然资源 局与庆阳聚龙房地产公司签订了《国有建设用地使用权出让合同》（甘让 M 庆市（2018）07 号），2018 年 10 月 8 日缴纳的 2700 万元保证金自动转作受让地块的成交价款。截止事故发生 当日，庆阳聚龙房地产公司未缴清剩余出让金。
2019 年 6 月 11 日，庆阳市西峰区发展和改革局以《关于悦 湖公馆项目备案的证明》（区发改发〔2019〕105 号）对悦湖公 馆项目予以备案。
2019 年 7 月 4 日，庆阳市人民防空办公室核发《防空地下 室建设规划意见书》（庆市人防规划〔2019〕012 号）。
2019 年 11 月 12 日，甘肃省工程设计研究院有限公司对悦 湖公馆项目的“1#楼-6#楼、幼儿园、地下车库”等项目的施工图设 计审查合格。
截止事故发生当日，悦湖公馆项目未取得国有建设用地使用 权登记证书（《不动产权证书》）和《建筑工程施工许可证》。
2019 年 1 月 16 日，庆阳聚龙房地产公司向西峰区供电公司 提交悦湖公馆项目用电申请。经西峰区供电公司审查同意，4 月 18 日，国网庆阳供电公司与庆阳聚龙房地产公司签订《临时供 用电合同》《供用电安全协议》，并于当日开始供电。
2019 年 4 月，庆阳聚龙房地产公司与陕西豪胜劳务公司达 成劳务施工（口头）协议。4 月 20 日，陕西豪胜劳务公司组织 劳务队伍进场开始施工作业。9 月 18 日，庆阳聚龙房地产公司 与陕西豪胜劳务公司补签《建筑工程施工劳务承包合同（扩大式劳务）》。
2019 年 7 月，监理工程师何天昭与庆阳聚龙房地产公司达 成悦湖公馆项目工程监理口头协议（监理费 40 万元），随后组 织无监理资质的陈建东、薛友友、方圆圆 3 人组成项目监理部， 开展工程监理。
悦湖公馆项目开工后，庆阳市自然资源局执法人员于 2019 年 3 月 14 日在巡查过程中，发现该项目未取得建设工程规划许 可证进行建设的违法行为，当即现场制止施工，并先后于 5 月 10 日、8 月 14 日、9 月 24 日共 3 次对庆阳聚龙房地产公司总经 理助理张伟进行约谈，责令立即停止建设，办理有关手续。庆阳 聚龙房地产公司未停止建设。
庆阳市住建局执法人员发现该项目未取得施工许可证擅自 开工，于 2019 年 5 月 6 日下发《建设行政执法责令停止建设决 定书》，责令该项目立即停止建设。该项目继续施工建设。10 月 23 日，庆阳市住建局向国网庆阳供电公司送达《关于对金江 名都 C 区等 5 个建设项目停止供电的函》（庆建函字〔2019〕 357 号），通知其停止向悦湖公馆项目供电。国网庆阳供电公司未予配合停电。
2019 年 9 月 3 日，庆阳市自然资源局向庆阳市住建局送达 《关于对西峰区工业园区污水处理及再生利用等 7 处建设项目 的告知函》，请庆阳市住建局依据相关法律法规对悦湖公馆违章 建筑进行处理。9 月 17 日，庆阳市住建局向庆阳市自然资源局 送达《关于〈庆阳市自然资源局对西峰区工业园区污水处理及再 生利用等 7 个建设项目告知函〉的复函》，答复“悦湖公馆无土 地证、工程规划许可证、未履行国土手续”，请庆阳市自然资源局依据相关法律法规对违章建筑进行处理。
事故发生当日，庆阳市住建局下发《建设行政执法责令停止 建设决定书》，责令庆阳聚龙房地产公司立即停止施工，同时再 次向国网庆阳供电公司送达《关于对悦湖公馆建设项目停止供电 的函》（庆建函字〔2019〕403 号），要求对悦湖公馆项目停止 供电。国网庆阳供电公司当日对该项目停止供电。
1．QTZ63塔机下回转部分与塔身第八节标准节连接处8个螺栓只安装了5个，东侧 4个连接螺栓只有两个螺栓有效连接， 西侧1个连接螺栓无螺母、连接失效（见图 1、图 2）。同时，顶升套架与回转机构下支座四角耳板未采用销轴可靠连接。在此工况下，起重臂由南向西旋转至 1#楼东南角处，受已建建筑物外架影响无法通过（经事故现场实地测。
